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      城鎮職工工醫?;颊呔驮\須知

      職工醫保的繳費模式為:按月繳納醫保費用,每月繳納的醫保費用=工資繳費基數*10%(其中單位負擔8%,個人負擔2%。)

            職工醫保統籌補償模式為:住院+門診統籌方式。職工醫保的門診特殊病種包括甲類和乙類兩大類,特殊病種門診起付線為700元,報銷比例為甲類90%,乙類85%;住院起付線為840元,報銷比例在職人員為90%,退休人員為94%,職工醫保每人每年“特殊病種門診+住院統籌”可報銷金額最多為100000元,超過100000部分自動納入商業補充保險。


      門診部分

      一、職工醫保的門診特殊病種包括甲類和乙類兩大類。

      (一)甲類特殊病種:1.惡性腫瘤化學治療和放射治療;2.重癥尿毒癥透析;3.結核病規范治療;4.器官移植抗排斥反應治療;5.精神分裂癥治療;6.危重病的搶救

      (二)乙類特殊病種:1.高血壓??;2.重癥肌無力;3.糖尿??;4.強直性脊柱炎;5.再生障礙性貧血;6.血友?。ǔ扇耍?;7.慢性心功能衰竭;8.門診白內障手術;9.系統性紅斑狼瘡;10.肝硬化(失代償期);11.帕金森;12.癲癇??;13.腦卒中及后遺癥;14.類風濕性關節炎;15.地中海貧血;16. 支氣管哮喘17. 慢性腎炎;18.慢性病毒性肝炎;19. 甲狀腺功能亢進;20. 冠狀動脈粥樣性心臟??;21.慢性阻塞性肺疾?。ê灾夤苎祝?/span>

      二、特殊病種申請

      1、特殊病種需在閩東醫院門診規范化治療三個月以上或住院治療的患者方可申請。

      2、到住院大樓一層醫保服務站領取《特殊病種申請表》。

      3、持門診病歷原件和復印件或住院病歷復印件(根據所申請的特殊病種提供相關的檢驗報告資料復印件),要做到四一致(發票、處方、清單、病歷)。

      4、《特殊病種申請表》由經治醫師填寫簽字并由主任簽字。

      5、患者攜帶以上材料及身份證件、社??ㄇ巴?號住院大樓一層醫保窗口申請特殊病種,審批通過后方可使用。

      三、特殊病種注意事項
          1、病歷不能做假,做假病歷查明屬實后則不能辦理特殊病種并承擔相應法律責任。
          2、門診特殊病種病人就醫時,醫師不得使用特殊病種開具與本病種無關的檢及藥品,否則醫保中心拒付金額由當事醫生負責。

          3、職工醫保特殊病種門診每年起付線為700元,報銷比例為甲類90%,乙類85%,城鄉居民醫保特殊病種門診每年起付線300元,報銷比例為55%。超過起付線部分將自動納入特殊病種門診報銷。

         4、每次門診都應請醫生在電腦上點擊特殊病種,診療結束后需在收費處開具發票或經由自助機結算方計入特殊病種系統結算(包括起付線費用)。


      住院部分   

      1、社會保障卡的使用

          醫?;颊唔氃谌朐?8小時內將社??ㄋ椭磷≡菏召M處刷卡登記醫保、其余手續和普通病人一樣。但非正常情況住院(包括各種情況的外傷、燒燙傷、中毒等)患者必須通過相關醫保機構審核后方可刷卡,杜絕有第三方責任人車外傷及工傷病人刷卡住院。

      2、外傷審批程序
          經治醫生需在患者住院48小時內通知患者前往住院大樓一層醫保服務站進行咨詢,工作人員將根據需要指導患者辦理審批手續。

      3、及時制止參保人員的違規行為

          參保人員不得要求違規變造、更改醫療文書和各種病情證明材料;惡意多開藥或重復開藥。

      4、充分利用其它醫保定點醫院的檢查結果

          充分利用參保人員在其它醫保定點醫院所做檢查的結果,避免不必要的重復檢查而加重參保人員的經濟負擔。

      5、因病情需要住院治療的患者,不得掛床住院(凡體溫記錄單等醫療文書上無相應的記錄,患者早上8點—早上12點未在院內進行治療,或無故未在病房過夜的,均視為掛床住院)。醫保中心將不定時來我院進行醫保查房,如發現“掛床住院” 醫保管理機構將拒付本次住院的費用。

      6、嚴格執行不得“分解住院”的規定。

          參保人員同病種在同一醫院兩次住院的間隔時間不得少于15日(惡性腫瘤放、化療及危重搶救除外),否則視為“分解住院”,拒付第二次住院的醫療費用。

      7、自覺遵守出院帶藥規定

          醫?;颊叱鲈簬幰宰≡浩陂g用藥范圍為限,不得開具與本次住院所患疾病治療無關的藥品,不得外帶注射用藥及檢查治療項目,出院帶藥不超過7日常用量。



      醫?;颊咿D院就醫規定

      1、轉院的條件必須是統籌區內對某種疾病治療條件不足或因病情嚴重需進行某項臨床特殊檢查或治療,而統籌區內醫院無此項設備或技術,不具備該疾病的檢查治療條件。

      2、應嚴格掌握轉診條件,按轉診程序審核轉診患者。異地轉診要按逐級轉診和首診負責制的原則辦理。

      3、經本院檢查的住院患者,確因本院治療條件有限需轉外就醫的,必須由相應科室醫生(非本專業疾病應先請??茣\)填寫《寧德市基本醫療保險轉診轉院申請表》,并經科主任簽字同意后由醫??茖徍松w章,再前往相應的醫療保險機構辦理轉院手續。轉入醫院需為當地醫保機構的定點醫院。

      4、門診病人需轉外就醫的,應先請相關??圃\療后,由相應??漆t生填寫《寧德市基本醫療保險轉診轉院申請表》,非本??漆t生不得填寫轉診申請表。

      5、因病情危急,不能及時辦理手續,需在轉出之日起3天內到醫保中心補辦手續。



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